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  • 标    题:海棠区医疗保障局关于转发《致城乡居民基本医疗保险参保人的一封信》的通知
  • 索 引 号:MB155468-9/2020-00010
  • 主题分类:综合政务;
  • 发文机关:三亚市海棠区医疗保障局
  • 成文日期:2019-11-05
  • 发文字号:海棠医保〔2019〕11号
  • 发布日期:2019-11-05
  • 主 题 词:医疗保险
  • 文件状态:失效;
  • 效力说明:

海棠区医疗保障局关于转发《致城乡居民基本医疗保险参保人的一封信》的通知

更新时间:2019-11-05 17:54:27

三亚市海棠区医疗保障局

三亚市海棠区医疗保障局

关于转发《致城乡居民基本医疗保险

参保人的一封信》的通知

 

各村(居)委会:

为能用心、用情做好医疗保障服务民生工作,引导群众更深入地了解医保惠民政策,现将三亚市医疗保障局《致城乡居民基本医疗保险参保人的一封信》转发至各村(居)委会,帮助各参保人全面掌握自身的医保权益,及时看好病、少花钱、少跑腿。请各村(居)委会转发群众阅知。

 

附件:致城乡居民基本医疗保险参保人的一封信

 

 

 

                       三亚市海棠区医疗保障局    

2019年11月5日       

 

 

 

 

 

致城乡居民基本医疗保险参保人的一封信

 

尊敬的参保人:

近年来,我市积极推进全民医保,有效减轻了我市城乡群众医疗费用负担,但仍有部分群众对医疗保障政策不了解,出现住院治病花了钱,却因为未按相关规定办理手续无法报销的情况,给群众带来了不必要的经济负担,也影响了参保的积极性。根据我市“不忘初心、牢记使命”主题教育要求,为能用心、用情做好医疗保障服务民生工作,引导群众更深入地了解医保惠民政策,我局向全市群众发出《致城乡居民基本医疗保险参保人的一封信》,通过问答形式介绍我市城乡居民基本医疗保险相关待遇政策及申办业务流程,帮助其全面掌握自身的医保权益,及时看好病、少花钱、少跑腿。具体如下:

一、什么是城乡居民基本医疗保险?

    城乡居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分,是以政府为主导,以居民个人缴费为主,政府补助为辅的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城乡居民提供基本保障的医疗保险制度。

二、哪些人可以参加我市城乡居民基本医疗保险?

(一)具有本市户籍,未纳入城镇从业人员基本医疗保险的人员。

(二)具有本市学籍的大、中、小学校各项和幼儿园的在校(园)生。

(三)在本市已办理居住证的非本市户籍公民(男未满60周岁,女未满55周岁),可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险。

(四)长期随父母在本市上学或生活的外来务工人员子女(含新生儿,但不包括寄户人员),可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险。

(五)本市关闭退出破产企业和困难企业职工纳入城镇从业人员基本医疗保险确有困难的,经区政府批准后,可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

(六)本市引进人才直系亲属,可自愿参加本市城乡居民基本医疗保险。

(七)符合规定的其他人员。

三、城乡居民基本医疗保险缴费标准

根据海南省税务局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保险征缴工作的通知琼税发20191012019年我省城乡居民基本医疗保险缴费标准为每人250缴费标准按当年征收文件执行。

四、城乡居民基本医疗保险有哪些待遇?

参加城乡居民基本医疗保险的参保人(以下简称“参保人”)可以享受住院、门诊特殊疾病和普通门诊报销待遇,以及重大疾病和未成年人意外伤害死亡待遇等。具体如下:

(一)住院待遇标准

我市参保人合规的住院医疗费用可享受规定城乡居民基本医疗保险统筹基金报销。合规医疗费是指医疗费用必须符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准和所批病种。

 

医院

级别

普通疾病

重大疾病

起付线

报销比例

封顶线

起付线

报销比例

封顶线

一级医院

100

90%

15万

/

/

/

二级医院

300元

75%

15万

250

85%

20万

三级医院

350元

65%

15万

350

80%

20万

重大疾病救治病种有:尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂及儿童地中海贫血等共21类。

(二)门诊特殊疾病待遇标准

门诊特殊疾病是指病情相对稳定需长期在门诊治疗并纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。参保人所患疾病在我省门诊特殊疾病病种范围内的,均可申请办理门诊特殊疾病,享受规定的门诊特殊疾病待遇。

病种

定额标准

 

 

 

注:门诊特殊病种医疗保险支付费用实行定额管理,统筹基金和个人支付比例与住院报销比例一致。即一级医院报销90%,二级医院报销75%,三级医院报销65%。重大疾病特殊门诊执行重大疾病保障标准,即二级医疗机构支付比例85%,三级医疗机构支付比例80%。参保人申请门诊特殊病种待遇,需提供门诊特殊病种申请表、指定医院出具的出院小结、疾病诊断证明、必要的检查报告单。

 

各种恶性肿瘤

按参保人具体治疗情况确定

慢性肾功能衰竭

药物保守治疗

1200元/月

血液透析

4500元/月

腹膜透析

4000元/月

器官移植术后

肝移植

4500/月

肾移植

3000/月

骨髓移植

2500/月

慢性再生障碍性贫血

500/月

血友病

4000/月

脑血管意外后遗症

400/月

帕金森氏综合症

400/月

高血压

400/月

糖尿病

400/月

精神病

350/月

结核病

350/月

泌尿系统震波碎石治疗

600/月

肝硬化

600/月

系统性红斑狼疮

650/月

心脏病(风心病、高心病、肺心病、冠心病)

300/月

合并心衰(心功能III级以上)500/月

血管介入治疗术后

术后第一年650/月

400/月

心脏瓣膜置换术后

450/月

重症肌无力

600/月

强直性脊柱炎

600/月

肾病综合症

300/月

硬皮病

400/月

运动神经元病

1000/月

骨髓增生异常综合症

400/月

原发性青光眼

200/月

癫痫病

300/月

慢性阻塞性肺病

300/月

小儿脑性瘫痪

2000/月

性早熟

2000/月

小儿智力障碍

2000/月

广泛性发育障碍

2000/月

(三)普通门诊待遇标准

参保人在一级医院、村卫生室门诊就诊,可享受统筹基金报销50%贫困人员报销55%,一个结算年度内不超过250元。

(四)未成年人意外伤害死亡待遇标准

未成年人意外伤害死亡的,可一次性补偿3万元。但属自杀死亡的、醉酒或吸毒死亡的、应当由第三人负担的、在境外死亡的、其他违规犯罪行为导致死亡的,不予支付补偿金。

六、参保人发生高额医疗费用是否有其他保障?

参保人因患大病发生高额医疗费用,经城乡居民基本医疗保险按政策报销后,个人合规自付费用超过8000元贫困人员为4000元的部分由大病保险予以补偿,不受病种限制。

经基本医疗保险报销后合规费用

补偿比例

年度限额

8000元—24000元(含)

50%

 

22万元(农村贫困人口不设封顶线)

 

 

24000元—40000元(含)

55%

40000元—56000元(含)

60%

56000元—72000元(含)

65%

72000元—88000元(含)

70%

88000元以上

75%

七、针对困难参保人还有其他救助方式吗?

    困难参保人在基本医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用和住院费用,经城乡居民基本医疗保险、大病保险、其他补充商业保险报销后,合规的个人负担费用可由医疗救助补偿,具体标准如下:

受救助人群类别

救助范围

救助比例

年度最高救助限额

特困供养人员和孤儿

在基本医疗保险定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和商业保险支付后

合规的个人负担费用

100%

10万元

最低生活保障对象和农村建档立卡贫困人口

合规个人负担费用在1万元(含1万元)以内的

70%

5万元

合规个人负担费用在1万元以上

75%

低收入救助对象

合规个人负担费用在1万元至5万元(含5万元)

50%

4万元

合规个人负担费用在5万元以上的

60%

因病致贫救助对象

合规个人负担费用在3万元至5万元(含5万元)范围的

40%

3万元

合规个人负担费用在5万元以上的

50%

以上4类救助对象中的14周岁以下(含)儿童,救助比例和年度最高限额按照对应类别标准增加10%;特困供养人员、孤儿在基本医疗保险定点医疗机构发生政策范围内的日常门诊治病,经基本医疗保险报销后,合规的个人负担费用在年度最高救助限额内予以全额救助,年度最高救助限额2000元。

八、医疗保障扶贫都有哪些举措?
参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分全额补贴;

住院不设起付线;

(三)先诊疗、后付费,出院“一站式”结算;

(四)城乡居民基本医疗费报销比例提高5%

(五)大病保险起付线由8000元降至4000元不设封顶线

(六)普通门诊医疗费报销达到医疗费总额的80%;

(七)特殊疾病门诊和住院医疗费报销达到医疗费总额的90%;

(八)将符合条件的残疾人医疗康复项目纳入报销范围

(九)以治疗性康复为目的的康复综合评定等20项医疗康复项目纳入报销范围。

九、参保人是否到任一医院就医均可享受城乡居民基本医疗保险待遇?

参保人须到医保定点医疗机构就医,其合规医疗费才能享受统筹基金支付待遇。目前我市定点医疗机构共41家。

 

 

 

一级医院(22家)

崖州区崖城卫生院、崖州区梅山卫生院、崖州区保港卫生院、崖州区南滨医院、天涯区马岭卫生院、天涯区凤凰卫生院、天涯区高峰医院、天涯区河西社区卫生服务中心、吉阳区田独卫生院、吉阳区荔枝沟卫生院、吉阳区南新医院、吉阳区河东社区卫生服务中心、海棠区林旺卫生院、海棠区林旺南卫生服务站、海棠区藤桥卫生院、海棠区南田医院、育才医院、三亚学院医务室、三亚监狱医院、三亚爱心阳光中医康复门诊部、三亚世侨中医医院三亚麓成医院。

 

 

 

二级医院 (13家)

南部战区海军第二医院、三亚华侨医院、广州中医药大学附属粤海医、三亚市皮肤性病与精神卫生防治中心、三亚泽瑞医院、三亚阳光济世中西医结合医院、海南圣巴厘医院·哈尔滨市第二医院海南分院三亚安宁医院、三亚东南眼科医院、三亚梁氏眼科门诊部、三亚李诗谨肛肠专科诊所、三亚口腔医院、三亚市广慈医院。

三级医院

(6家)

解放军总医院海南院、三亚中心医院、三亚市人民医院、三亚市中医院、三亚市妇幼保健院、三亚哈尔滨医科大学鸿森医院

注:除以上我市定点医疗机构外,参保人到其他市县医保行政部门认定的定点医疗机构(含外省)就医也可纳入报销范围。

、参保人到定点医院就诊后如何报销?

参保人在本市医保定点医院就医,其医疗费用可在出院时直接在医院医保窗口进行结算,参保人只需支付个人自付部分。参保人到省内市外未联网结算医院就医、或外省未接入国家异地就医平台医院就医,其医疗费用由参保人先行垫付,出院后提供病案首页、疾病诊断证明、出院小结、用药清单、医疗费发票、社保卡等材料,到我市医疗保障服务中心办理手工报销。

十一、参保人到外省医疗机构就医能否报销?

参保人到外省定点医疗机构就医可享受统筹基金报销待遇,但在到外省就医前应先履行备案手续,即提供医院开具的提出转诊建议的出院小结、疾病诊断书或相关疾病检查报告任一项,到市医疗保障服务中心、各区医保局(育才生态区教科卫健局)办理转诊备案手续。未经转诊备案到外省就医的,其合规医疗费用一律按35%予以报销。

十二、因体育运动、不慎摔伤等意外伤害就医产生的医疗费用是否可以报销?

需要出具无第三方责任人证明,在就医定点医疗机构填写《三亚市基本医疗保险意外伤害核定表》,经村(居)委会出具意见,医保经办机构审核通过的,出院结算时,符合基本医疗保险药品范围、诊疗项目及收费标准的可以报销。

十三、居民基本医疗保险是否可以用于女性生育报销?如何报销?

按年度参加城居民基本医疗保险的女性合法生育住院,按规定可以报销生产时住院产生的费用,但不能报销产检费,也无生育津贴。

十四、新生儿如何享受医疗保险待遇?

新生儿出生后4个月内办理参保登记手续缴纳出生当年保险费的,可享受自出生之日至出生次年12月的城镇居民医疗保险待遇;出生4个月后办理参保登记手续缴纳出生当年保险费的,可享受缴费次月至出生次年12月的城镇居民医疗保险待遇。

如您还了解更详细信息,可致电88689768、88201351咨询。  

 

 

三亚市医疗保障局    

2019年11月4日     

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