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  • 标    题:三亚市海棠区医疗保障局关于转发《致广大城镇从业人员基本医疗保险参保人的一封信》的通知
  • 索 引 号:MB155468-9/2020-00004
  • 主题分类:综合政务;
  • 发文机关:三亚市海棠区医疗保障局
  • 成文日期:2019-10-31
  • 发文字号:海棠医保〔2019〕10号
  • 发布日期:2019-10-31
  • 主 题 词:医疗保险
  • 文件状态:修改;
  • 效力说明:

三亚市海棠区医疗保障局关于转发《致广大城镇从业人员基本医疗保险参保人的一封信》的通知

更新时间:2019-10-31 17:38:28

三亚市海棠区医疗保障局

三亚市海棠区医疗保障局

关于转发《致广大城镇从业人员基本

医疗保险参保人的一封信》的通知

 

各相关单位:

为能用心、用情做好医疗保障服务民生工作,引导干部职工更深入的了解医保惠民政策,现将三亚市医疗保障局《致广大城镇从业人员基本医疗保险参保人的一封信》转发至各单位,帮助干部职工全面掌握自身的医保权益,及时看好病、少花钱、少跑腿。请各单位转发干部职工阅知。

 

附件:《致广大城镇从业人员基本医疗保险参保人的一封信》

 

 

 

                       三亚市海棠区医疗保障局    

2019年10月31日       

 

 

 

 

 

致广大城镇从业人员基本医疗保险参保人的

一封信

 

尊敬的参保人:

三亚市医疗保障局于2019年2月28日正式挂牌成立,为使参保人更加清晰了解自己的医保权益,我局将城镇从业人员基本医疗保险相关待遇规定告知如下:

一、什么是城镇从业人员基本医疗保险?

城镇从业人员基本医疗保险(以下简称“基本医疗保险”)是为补偿从业人员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险基金按规定比例给予补偿,减轻从业人员因患病带来的经济风险。

二、基本医疗保险参保人员有哪些?

(一)本市用人单位及其从业人员应参加基本医疗保险;

(二)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本医疗保险,由个人缴纳基本医疗保险费。

三、参加基本医疗保险能享受哪些待遇?

参保人参加基本医疗保险后,可享受个人账户待遇;连续缴费满1年方可享受住院和特殊门诊统筹基金报销待遇。

(一)个人账户待遇

从业人员除个人缴费部分计入个人账户外,单位缴费部分按一定比例计入个人账户,按月支付到参保人的社保卡中。个人账户余额用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费用,个人账户不足支付的,由本人自理。具体计入标准如下:

人员类别

年龄段

计入金额

在职人员

30周岁以下

缴费基数×2%+6元

30周岁至40周岁

缴费基数×2%+9元

40周岁至50周岁

缴费基数×2%+14元

50周岁以上

缴费基数×2%+20元

退休人员

70周岁以下

60元/月

70周岁以上(含70岁)

72元/月

注:灵活就业人员参加基本医疗保险缴纳的费用全部划入统筹基金,不计入个人账户。

(二)住院报销待遇

 我市参保人合规的住院医疗费用可享受医疗保险统筹基金报销。合规医疗费是指医疗费用必须符合城镇从业人员基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准和所批病种。

人员

类别

医院

级别

普通疾病

重大疾病

起付线

报销比例

封顶线

起付线

报销比例

封顶线

在职人员

一级医院

800

90%

26

800

90%

50万

退休人员

600

90%

26

600

90%

50万

在职人员

二级医院

800

88%

26

800

88%

50

退休人员

600

90%

26

600

90%

50

在职人员

三级医院

800

85%

26

800

85%

50万

退休人员

600

90%

26

600

90%

50

注:重大疾病是指参保人进行急性白血病(骨髓移植)、肝、肾移植、淋巴瘤骨髓移植,在移植手术费结算当年,超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额剩余部分,在由统筹基金按照住院支付标准给予支付,最高支付24万元。

(三)特殊门诊报销待遇

目前我省有24种疾病的门诊治疗列入基本医疗保险统筹基金补偿范围,具体补偿标准如下:

病种

定额标准

 

 

注:门诊特殊病种医疗保险支付费用实行定额管理,统筹基金和个人支付比例与住院报销比例一致。即一级医院报销90%,二级医院报销88%,三级医院报销85%。退休人员在各级医疗机构报销均为90%。参保人申请门诊特殊病种待遇,需提供门诊特殊病种申请表、指定医院出具的出院小结、疾病诊断证明、必要的检查报告单到市医疗保障服务中心、各区医保局办理。

各种恶性肿瘤

按参保人具体治疗情况确定

慢性肾功能衰竭

药物保守治疗

1800元/月

血液透析

6500元/月

腹膜透析

6000元/月

器官移植术后

肝移植

7000/月

肾移植

4500/月

骨髓移植

3000/月

脑血管意外后遗症

500/月

帕金森氏综合症

500/月

高血压

500/月

糖尿病

500/月

慢性再生障碍性贫血

800元/月

精神病

400/月

结核病

400/月

泌尿系统震波碎石治疗

650/次

肝硬化

700/月

系统性红斑狼疮

900/月

心脏病(风心病、高心病、肺心病、冠心病)

500/月

合并心衰(心功能III级以上)700/月

血管介入治疗术后

术后第一年900/月

600/月

心脏瓣膜置换术后

600/月

重症肌无力

800/月

强直性脊柱炎

800/月

肾病综合症

500/月

硬皮病

800/月

运动神经元病

2000/月

骨髓增生异常综合症

800/月

血友病

5000元/月

原发性青光眼

300/月

、参保人到外省医疗机构就医能否报销?

参保人到外省定点医疗机构就医可享受统筹基金报销待遇,但在到外省就医前应先履行备案手续,即提供医院开具的提出转诊建议的出院小结、疾病诊断书或相关疾病检查报告任一项,到市医疗保障服务中心、各区医保局(育才生态区教科卫健局)办理转诊备案手续。未经转诊备案到外省就医的,其医疗费用一律不予报销

五、参保人是否到任一医院就医均可享受城乡居民基本医疗保险待遇?

参保人须到医保定点医疗机构就医,其合规医疗费才能享受统筹基金支付待遇。目前市定点医疗机构共41家。

 

 

 

一级医院(22家)

崖州区崖城卫生院、崖州区梅山卫生院、崖州区保港卫生院、崖州区南滨医院、天涯区马岭卫生院、天涯区凤凰卫生院、天涯区高峰医院、天涯区河西社区卫生服务中心、吉阳区田独卫生院、吉阳区荔枝沟卫生院、吉阳区南新医院、吉阳区河东社区卫生服务中心、海棠区林旺卫生院、海棠区林旺南卫生服务站、海棠区藤桥卫生院、海棠区南田医院、育才医院、三亚学院医务室、三亚监狱医院、三亚爱心阳光中医康复门诊部、三亚世侨中医医院三亚麓成医院。

 

 

 

二级医院 (13家)

南部战区海军第二医院、三亚华侨医院、广州中医药大学附属粤海医、三亚市皮肤性病与精神卫生防治中心、三亚泽瑞医院、三亚阳光济世中西医结合医院、海南圣巴厘医院#哈尔滨市第二医院海南分院三亚安宁医院、三亚东南眼科医院、三亚梁氏眼科门诊部、三亚李诗谨肛肠专科诊所、三亚口腔医院、三亚市广慈医院。

三级医院

(6家)

解放军总医院海南院、三亚中心医院、三亚市人民医院、三亚市中医院、三亚市妇幼保健院

注:除以上我局定点医疗机构外,参保人经备案到其他省市医保行政部门认定的定点医疗机构就医也可纳入报销范围。

六、参保人到定点医院就诊后如何报销?

参保人在省内医保定点医院就医,其医疗费用可在出院时直接在医院医保窗口进行结算,参保人只需支付个人自付部分。

参保人办理异地就医备案后到省外医疗机构就医,出院时可通过国家异地联网结算平台进行结算,参保人只需支付个人自付部分。

参保人到外省未接入国家异地就医平台医院就医,其医疗费用由参保人先行垫付,出院后提供病案首页、疾病诊断证明、出院小结、医疗费用总清单、医疗费发票、社保卡等材料,到我市医疗保障服务中心办理报销手续

七、参加基本医疗保险后又中断缴费,对医疗待遇有何影响?

参保人参加基本医疗保险后,连续中断缴费3个月或者累计中断缴费6个月的,停止享受基本医疗保险待遇。连续中断缴费3个月的,在连续缴费满6个月后方可重新享受待遇;累计中断缴费6个月的,在连续缴费满1年后方可重新享受待遇。

八、退休后是否还缴纳基本医疗保险费?

参保人办理退休后,男性累计缴费满30年、女性累计缴费满25年,可足额享受基本医疗保险待遇,无须继续缴纳基本医疗保险费。累计缴费年限未达到上述规定的,每减少1年报销比例减少3%。参保人退休时累计缴费未达到规定年限的,可一次性缴纳医疗补偿金,补足缴费年限后足额享受基本医疗保险待遇。

九、省外流动就业人员的医疗保险关系怎么转移?

参加基本医疗保险的人员跨统筹地区流动就业,基本医疗保险关系可随之转移,具体流程如下:

注:由于我市医疗保险个人账户已按月划归个人所有和使用,因此办理医疗保险关系转出时,只转移参保人员信息和缴费记录,不转移个人账户余额。

十、因出差、探亲、旅游期间受伤或患病,需在外地就医的,是否可以报销?

在出差、探亲、旅游期间,因急性病在异地就医的医疗费用,经保经办机构审核符合报销规定的,可以申请报销;非急性病在异地就医的,且未履行备案手续的,医疗费用由本人负担。

十一、因体育运动、不慎摔伤等意外伤害就医产生的医疗费用是否可以报销?

需要出具无第三方责任人证明,在就医定点医疗机构填写《基本医疗保险外伤患者支付申请表》,经村(居)委会或单位出具意见,医保经办机构审核通过的,出院结算时,符合基本医疗保险药品范围、诊疗项目及收费标准的可以报销。

以上内容未详尽之处,可致电88689768、88201351咨询。

 

三亚市医疗保障局    

2019年1025日     

 

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